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Behandlung langdauernder Auren.
#1 Behandlung langdauernder Auren. von Ursula
25.03.2017 12:34
Zitat von Name
Langdauernde Auren mit neurologischen Symptomen sind ein bisher unbefriedigend behandelbares Syndrom. Der NMDA-Rezeptor-Antagonist Ketamin kann bei einigen Patienten mit hemiplegischer Migräne die Ausbreitung blockieren (Kaube et al. Neurology 2000;55(1):139-41). Bei einzelnen Patienten mit visuellen Auren und Hirnstammauren mit Bewußtseinsstörungen war die Gabe von Naloxon bzw. Flumazenil erfolgreich. (Sicuteri et al. Headache 1983;23:179-83; Requena et al. Rev Neurol 1999;29:1048-51, Einzelfallberichte liegen auch zu dem Diuretikum Furosemid vor. T. D. Rozen. Treatment of a prolonged migrainous aura with intravenous furosemide. Neurology 2000;55:732)
Stufenschemata bei der Migränebehandlung
Mindestens 3 Behandlungsstrategien werden bisher für akute Migräneattacken vorgeschlagen: stufenweise Behandlung von einer Attacke zur nächsten mit steigernder analgetischer Potenz, stufenweise Behandlung innerhalb einer Attacke mit steigernder analgetischer Potenz und eine von vornherein an den Schweregrad angepasste Therapie.
Die Ergebnisse einer internationalen Studie mit 835 Migränepatienten sprechen für eine von Anfang an besser angepasste Behandlung. In der Studie wurden 3 Behandlungsverfahren für jeweils 6 Migräneattacken pro Patient verglichen.
Bei stufenweiser Behandlung von einer Attacke zur nächsten fängt der Patient mit nicht spezifischer Therapie an (einfaches oder Kombinationsanalgetikum wie Aspirin oder Paracetamol). Falls bei mehreren Attacken dies zu unbefriedigenden Ergebnissen führt, geht er wieder zum Arzt und es wird eine Steigerung zu einem wirksameren Schmerzmittel oder Vorgehen besprochen. Dieser Prozess wird wiederholt bis sich befriedigende Ergebnisse einstellen. Dieses Konzept wird bisher in den meisten Behandlungsrichtlinien empfohlen. Es hat Vor- und Nachteile.
Bei der stufenweisen Behandlung innerhalb einer Attacke mit steigernder analgetischer Potenz und Spezifität wird zunächst während der Attacke mit einem einfachen Analgetikum angefangen. Es wird besprochen, dass, wenn dieses nach einer festgelegten Zeit (meist 2 Stunden) nicht wirkt, zur nächsten Stufe übergegangen wird- meist zu spezifischen Migränemedikamenten. Bei dieser Strategie haben die Patienten von vorneherein eine Handhabe für einen unzureichenden Behandlungserfolg.
Bei von vornherein an den Schweregrad angepasster Therapie wird bereits bei der ersten Einnahme je nach Schweregrad aus der gesamten Palette selektiert.
In einer Studie wurden die 3 Verfahren verglichen:
Bei an den Schweregrad angepasster Therapie erhielten die Patienten mit Grad II Kopfschmerzen Aspirin, 800 bis 1000 mg (je nach Land), plus Metoclopramid, 10 mg, als Akutbehandlung für die Migräneattacken. Bei Grad III oder IV Kopfschmerzen erhielten sie Zolmitriptan, 2,5 mg als sofortige Akutbehandlung.
Bei stufenweise Behandlung von einer Attacke zur nächsten behandelten die Patienten ihre Kopfschmerzen während der ersten 3 Attacken mit Aspirin, 800 bis 1000 mg (je nach Land), plus Metoclopramid, 10 mg. Diejenigen, die keinen befriedigenden Behandlungserfolg erzielten, wurden angewiesen zum nächsten Schritt Zolmitriptan, 2,5 mg als sofortige Akutbehandlung für die nächsten Attacken überzugehen. Die anderen sollten bei Aspirin und Metoclopramid bleiben.
Bei der stufenweisen Behandlung innerhalb einer Attacke behandelten die Patienten ihre Kopfschmerzen zunächst mit Aspirin, 800 bis 1000 mg (je nach Land) plus Metoclopramid 10 mg . Diejenigen, die nach 2 Stunden keinen befriedigenden Behandlungserfolg erzielten, wurden angewiesen zum nächsten Schritt überzugehen und Zolmitriptan 2,5 mg zusätzlich einzunehmen. Die anderen sollten bei Aspirin und Metoclopramid bleiben.
Resultat der Studie: Der Erfolg bei von vorneherein bei an den Schweregrad angepasster Therapie war nach 2 Stunden (wie eigentlich zu erwarten) signifikant besser,(52.7%) gegenüber den beiden anderen Gruppen (40.6%; P<.001) oder (36.4%; P<.001). Die Ausfallzeiten waren ebenfalls bei diesen 6 Attacken in dieser Gruppe signifikant geringer. Allerdings waren auch die Nebenwirkungen signifikant häufiger (321 Ereignisse) gegenüber (159 oder 217 in den beiden anderen Gruppen), die meisten Nebenwirkungen wurden als mild bis mäßig in ihrer Intensität beschrieben.
Eine von vorneherein an den Schweregrad angepasste Therapie erwies sich damit den anderen Verfahren als überlegen.
Kommentar der DKMG: Die Tatsache, dass in Deutschland in der Regel die Stufentherapie benutzt wird, beruht darauf, dass ein Arzneimittelbudget besteht und bei der häufigen Verschreibung von Triptanen der Nachweis geführt werden muss, dass die Patienten auf eine Behandlung mit Analgetika in Kombination mit Metoclopramid nicht angesprochen haben.
Hinweis: Statt Zolmitriptan sind sicherlich auch alle anderen Triptane ähnlich verwendbar.
Stratified Care vs Step Care Strategies for Migraine The Disability in Strategies of Care (DISC) Study: A Randomized Trial Richard B. Lipton, MD; Walter F. Stewart, PhD, MPH; Andrew M. Stone, MSc; Miguel J. A. Láinez, MD; James P. C. Sawyer, MB, ChB JAMA. 2000;284:2599-2605 - November 22/29, 2000Vol 284, No. 20, pp 2551-2672
Migräne-Kopfschmerzen bei Kindern
Kopfschmerzen bei Kindern unterscheiden sich in den Symptomen nur wenig von denen bei Erwachsenen. Die Internationale Kopfschmerzklassifikation legt für die Einordnung des kindlichen Kopfschmerzes die gleichen Kriterien wie für Kopfschmerzen im Erwachsenenalter zugrunde, lediglich für Migräneattacken wird eine kürzere Dauer (2 Stunden im Vergleich zu 4 Stunden) gefordert.
Bei kindlichen Kopfschmerzen sollten nicht-medikamentöse und medikamentöse Behandlungsmaßnahmen kombiniert werden, und nicht-medikamentöse Maßnahmen wie das Erlernen eines Entspannungsverfahrens oder verhaltentherapeutische Gruppenbehandlungen den Vorrang haben.
Gelegentliche Kopfschmerzen hat fast jedes Kind: 83 % der 8 bis 9-jährigen bzw. 90 % der 11 bis 12-jährigen Kinder leiden gelegentliche an Kopfschmerzen. 60 % aller Kinder und Jugendliche leiden an Kopfschmerzen vom Spannungstyp, 10 bis 12 % unter Migräne. Erstmanifestation der Migräne ist meist zwischen 6. und 8. Lebensjahr. Mädchen sind nach dem Alter von 10 Jahren signifikant häufiger von Migräne betroffen als Jungen.
Je früher sich Migräne manifestiert, desto wahrscheinlicher ist ein schlechter Verlauf. Bei etwa einem Viertel verschwindet die Migräne im Laufe der nächsten Jahre wieder. Sekundäre Kopfschmerzen im Kindesalter (meist infolge einer Infektion) werden häufig in Eigenregie von Eltern therapiert. Neben Bettruhe, Kühlung der Stirn, Entspannung, Unterbrechung der ursprünglichen Tagesaktivität, Reizabschirmung, Entspannung, ätherische Ölen oder Akupressur, kommen dabei medikamentös Paracetamol oder Ibuprofen in Frage. Für Ibuprofen gibt es eine bessere Studienlage und eher weniger Nebenwirkungen.
Zur medikamentösen Attackentherapie der Migräne kommt wie bei Erwachsenen für leichte Migräneattacken Ibuprofen in Betracht. Auf Acetylsalicylsäure sollte bei Kindern wegen des Risikos eines Reye-Syndroms verzichtet werden. Paracetamol kann möglicherweise die Entwicklung von Allergien bei Kindern begünstigen. Bei sehr starken Migräneattacken können auch bei Jugendlichen Triptane erwogen werden. Bezüglich Metoclopramid ist wegen des relativ hohen Risikos von Dyskinesien eher abzuraten.
Dringend empfohlen wird auch das Führen eines Kopfschmerztagebuches. Als Migräneprophylaxe kommen Metoprolol in Frage (Metoprolol 1 bis 2 mg pro kg Körpergewicht pro Tag, als abendliche Einmaldosis, wobei die Behandlungsdauer zwischen 4 und 6 Monaten liegen sollte).